Ten onrechte declaraties afwijzen: het best bewaarde geheim van Ohra

Sympathieke club, Ohra. Op de afgelopen negen-maanden-beurs scoorden ‘de zwangere vrouwen van Ohra’ hoge ogen met een uitpufstand waar aan aanstaande moeders augurken en chocola werd geserveerd. Knap concept waarmee Ohra haar pijlen, net als menige andere zorgverzekeraar, op het prille gezin richt – uiteraard met als doel ter plaatse verzekeringen te slijten. Maar dan moet Ohra zich wel aan de wet houden – en daar wringt de schoen. IkVader ontdekte dat Ohra een stevige zakcent bij verdient door haar klanten wijs te maken dat declaraties niet meer kunnen worden vergoed ‘omdat de indieningstermijn is overschreden.’ Het tv-programma Kassa pikte de zaak op en doet verslag.

Stapeltjes tandartsnota’s
Twee jaar geleden is ook mijn gezin bezweken voor een verleidelijk aanbod van Ohra. Overzichtelijke website, duidelijke brochures, rake aanbiedingen. Niets aan de hand, dacht ik. Tot ik een paar bonnetjes instuurde. Eerlijk is eerlijk: ik ben daar vrij laat mee, heb ook nooit wat. Dus ik spaar die dingen op en pas na maanden stuur ik ze naar de verzekeraar. Zo zond ik in januari 2008 een stapeltje tandartsnota’s in voor handelingen die waren verricht in oktober, november en december van 2006. Moet kunnen: mijn vorige verzekeraar, Stad Rotterdam, maakte er nooit een punt van.

Huh?
Ohra wel. Binnen enkele weken ontvang ik een afwijsbrief. De kosten, in totaal € 1.044,43, werden niet vergoed ‘omdat de indieningstermijn is overschreden,’ zo luidt de schriftelijke verklaring. Huh? ‘Zeker,’ bevestigt een dame van Ohra’s klantenservice, ‘u bent te laat. U had de declaratie voor juli 2007 moeten indienen. In de polisvoorwaarden staat duidelijk dat u uw nota’s zes maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de kosten zijn gemaakt, moet insturen. Deze bepaling staat in de aanvullende polisvoorwaarden.’

Voorwaarden Ohra
Voorwaarden erbij gepakt. Artikel 7.3 stelt mij gerust. Onder de kop ‘Vergoeding gedurende looptijd aanvullende zorgverzekering’ staat te lezen dat de verzekeringnemer recht heeft op ‘vergoeding van kosten voor zorg voor zover de kosten zijn gemaakt tijdens de periode waarin de aanvullende zorgverzekering van kracht is.’ Da’s geen probleem: ik ben lid sinds begin 2006. Verder lezen, en weer teruglezen. Maar nee: een artikel waarin wordt vermeld dat Ohra niet uitkeert wanneer de nota’s te laat zijn ingediend, staat er niet in.

Richtlijnen zijn belangrijk voor u
Of toch… op pagina 6 vind ik een lijstje met tips. Onder het kopje ‘Let op, onderstaande richtlijnen zijn belangrijk voor u’, staat onder meer ‘verstuur de nota’s uiterlijk binnen zes maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de kosten zijn gemaakt.’ Over eventuele consequenties bij het niet naleven van deze richtlijn wordt echter niet gerept.

Effectief getrainde medewerkers Ohra
Weer bellen. Ohra’s klantenservice blijft onvermurwbaar. Op mijn monotoon herhaalde boodschap dat de voorwaarden niet vermelden dat Ohra niet betaalt bij overschrijding van een juridisch betwistbare termijn, krijg ik alleen het adres van het klachtenbureau als antwoord. Effectief getraind. De perswoordvoerder, waar ik me vervolgens namens IkVader mee in verbinding stel, luistert geduldig en belooft met een snelle reactie te komen.

Boetekleed
En inderdaad, een paar dagen later meldt Tessa Dijkman van pr-bureau Creative Venue zich per e-mail. Ze stelt een paar aanvullende vragen en schrijft dat de zaak zorgvuldig wordt uitgezocht. Weer een paar dagen later trekt ze namens Ohra het boetekleed aan. ‘Het klopt dat de indieningstermijn voor nota’s niet juist is vermeld in de polisvoorwaarden van zowel de zorgverzekering(en) als de aanvullende zorgverzekering(en),’ meldt ze per e-mail. En ze weet ook direct een zondebok aan te wijzen: ‘De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) speelt als toezichthouder een rol bij de goedkeuring van polisvoorwaarden voor de zorgverzekering. Bij haar toetsing heeft zij deze onjuistheid over het hoofd gezien.’

Slinkse fuik
Gelukkig, al die dure juristen van Ohra treft geen blaam. Zij hebben over het hoofd gezien dat een richtlijn iets anders is dan een in de wet verankerd artikel, misten dat er geen consequentie werd verbonden aan het noemen van een termijn en wisten ook niet de bepaling in strijd is met het Burgelijk Wetboek. Want, schrijft Tessa: ‘Binnen OHRA zullen medewerkers geïnformeerd worden over de juiste indieningstermijn van drie jaar (conform het Burgerlijk Wetboek), zodat op de juiste wijze gehandeld kan worden.’ Wat doen die juristen van Ohra eigenlijk wél? Vermoedelijk: dit soort – financieel erg lucratieve – fuiken bedenken en als ze ontdekt worden, roepen dat ze er niets mee te maken hebben.

Moraal van dit verhaal
Mijn declaratie is inmiddels afgehandeld: het deel van de kosten dat door de verzekering werd gedekt is ook al overgemaakt. Snelle service van de Ohra. De moraal van dit verhaal? Begin de steigeren als jouw verzekeraar met droge ogen beweert dat je niets krijgt omdat de indieningstermijn is verstreken. En vooral: graaf je eerder geweigerde declaraties op! Ohra zelf zal je er – vermoedelijk – niet op attenderen: op mijn vragen:

– Gaat u alle verzekerden van wie u de declaraties onterecht hebt afgewezen op de hoogte brengen van de fout in de polisvoorwaarden?
– Om hoeveel verzekerden gaat het naar schatting?
– Hoeveeld geld heeft Ohra in de afgelopen jaren onterecht ingehouden?

heb ik nog geen antwoord mogen ontvangen van Tessa.